Защита прав застрахованных по омс осуществляется

Порядок осуществления защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС Волгоградской области

О порядке рассмотрения обращений граждан в «ТФОМС Волгоградской области»

Обращения граждан в «ТФОМС Волгоградской области» рассматриваются в соответствии с положениями Федерального закона от 2 мая 2006 г.
№ 59-ФЗ (ред. от 24.11.2014) «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»

Граждане имеют право обратиться в «ТФОМС Волгоградской области»:

лично;

по телефону;

в письменном виде почтой;

в письменном виде по факсу;

электронной почтой ([email protected]).

Отдел по защите прав застрахованных и экспертизе качества медицинской помощи

Начальник отдела:

Магаляс-Киреева Светлана Владимировна — тел. (8442) 53-27-16

Специалисты отдела:

Рубцова Марина Юрьевна — главный специалист-эксперт — тел. (8442) 53-27-21

Петрова Людмила Степановна — главный специалист-эксперт — тел. (8442) 53-27-21

Павленко Светлана Николаевна — главный специалист-эксперт — тел. (8442) 53-27-21

В рамках поведения Общероссийского дня приема граждан 12 декабря 2017 года в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Волгоградской области с 12.00 до 20.00 ч будет осуществляться
прием граждан по вопросам деятельности системы обязательного медицинского страхования.

Запись на личный прием осуществляется по телефону:
8(8442)53 27 18.

При обращении на прием граждан необходимо иметь при себе документ, удостоверяющий личность.

«ТФОМС Волгоградской области» сообщает, что с 01.06.2016 года на территории Волгоградской области будет функционировать Контакт-центр
в сфере обязательного медицинского страхования, который доступен по номеру

8-800-100-12-25(звонок бесплатный)

В Контакт-центре работают операторы первой и второй линий, которые смогут предоставить не только информацию общего характера в системе обязательного медицинского страхования,
но и консультации по более узким вопросам.

В нерабочее время линия будет функционировать в режиме «электронного секретаря».

Для повышения качества работы все звонки будут записываться.

В 2017 году в Волгоградской области продолжает свою деятельность «Контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области»,
в рамках работы которого осуществляется взаимодействие с застрахованными гражданами по вопросам в сфере обязательного медицинского страхования.

«Контакт-центр в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области» работает в режиме операторов двух уровней.
За 11 месяцев 2017 года в 2,5 раза отмечается рост числа обращений граждан, из них преобладают консультации 89,2%.
Операторами 1 уровня было принято 73,6% обращений, операторами 2 уровня — ВФ АО «СОГАЗ-Мед» — 4,7% обращений,
ООО «РГС — Медицина» в Волгоградской области -9,3% обращений, «ТФОМС Волгоградской области»- 12,3% обращений.

Работа Контакт-центра увеличивает доступность медицинской помощи и позволяет оперативно решать вопросы, возникшие у застрахованных лиц по платным
медицинским услугам, по качеству оказания медицинской помощи, по лекарственному обеспечению, по выбору медицинской организации и выбору врача,
по вопросам получения полиса обязательного медицинского страхования.

08.07.2014 г.

Важно! Внимание! Информация о гражданах Украины, прибывших в Волгоградскую область. ( Ознакомиться с информацией)

Документы по защите прав застрахованных

Права застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования

Просмотреть документ в новом окне

Приказ «ТФОМС Волгоградской области» от 23 декабря 2016 года № 1048 «О порядке рассмотрения обращений граждан в Государственном учреждении «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области»

Просмотреть документ в новом окне

Памятка «Что делать, если Ваши права нарушены»

Просмотреть документ в новом окне

Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Защита прав страхователей по программе омс

В случае установления нарушений прав граждан (условий договора) страховая медицинская организация может применять частичную или полную неоплату медицинских услуг, а также предъявлять судебные иски к медицинским организациям и требовать возмещения ущерба, причиненного застрахованным, представляет интересы застрахованных граждан в административных и судебных органах. Обязанностью страховых медицинских организаций является также информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным Законом.

—>

Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме — его родителями или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами. (часть 4 в ред. Федерального закона от 03.07.2016 N 286-ФЗ) (см. текст в предыдущей редакции) 5.

Статья 16. права и обязанности застрахованных лиц 

В Программе предусматриваются условия оказания медицинской помощи, критерии качества и доступности медицинской помощи. За счет средств обязательного медицинского страхования финансируется базовая программа обязательного медицинского страхования как составная часть Программы, которая включает первичную медико — санитарную, в том числе неотложную, и специализированную, за исключением высокотехнологичной, медицинскую помощь, предусматривающую также обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», вступившим в силу с 01.01.2011, урегулированы правоотношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования.

Защита прав застрахованных по омс осуществляется

Обновлено 02.03.2018 г. Защита прав застрахованных – одно из основных направлений деятельности АО «Страховая группа «Спасские ворота-М». Медицинские эксперты и юристы отдела защиты прав застрахованных всегда готовы оказать необходимую помощь в случае нарушения ваших прав.

  • Права застрахованных в системе ОМС

Виды нарушений прав застрахованных граждан • отказ в оказании медицинской помощи в объеме программы ОМС • отказ в оказании экстренной медицинской помощи при отсутствии полиса ОМС • несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи • предоставление медицинской помощи ненадлежащего качества • взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС • отсутствие информирования застрахованного населения медицинской организацией Контакты Управления защиты прав застрахованных лиц: Адрес: 117209, г.Москва, ул.Болотниковская, д.53, корп.

Защита прав застрахованных омс

Инфо

В результате слаженной работы сотрудников страховой медицинской организации ВТБ Медицинское страхование, иск о компенсации морального вреда и утраченного заработка, причинённого в результате некачественно оказанной медицинской помощи в отношении медицинского учреждения, был удовлетворён и денежные средства были возращены гражданке более 200 тысяч рублей. Ещё один пример — обращение застрахованного, жителя Санкт-Петербурга, по поводу некачественного лечения в районной больнице.

При помощи специалистов страховой компании ВТБ Медицинское страхование в его пользу были взысканы утраченный заработок, расходы на приобретение лекарств и компенсация морального вреда в размере 100 000 рублей. В целом, по итогам работы ВТБ МС по защите прав застрахованных, в 2017 году по спорным случаям, рассматриваемым в судебном порядке, гражданам было возвращено 9,7 млн рублей.

Защита прав застрахованных в системе омс это

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.
(часть 3 в ред. Федерального закона от 03.07.2016 N 286-ФЗ) (см. текст в предыдущей редакции) 4.

Защита прав застрахованных в системе омс реферат

Важнейшая задача ответственной страховой медицинской организации не только оформить полис обязательного медицинского страхования. Приоритетным направлением работы является защита прав и законных интересов застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Ответственным подходом к работе, ВТБ МС обеспечивает каждому клиенту уверенность в качественном медицинском обслуживании и своевременной защите прав на бесплатную медицинскую помощь. Защита прав по обращениям и жалобам застрахованных в большинстве случаев ведётся в досудебном порядке.

Важно

Но по некоторым случаям нарушения прав требуется обращение в суд. В таких случаях, по желанию застрахованного, юристы ВТБ Медицинское страхование помогают составить исковое заявление, а также сопровождают клиента на протяжении всего судебного процесса.

Бывают случаи, когда права пациента нарушены вдвойне.

Внимание

Проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организацией направлено на обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) надлежащего качества, в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС и договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Механизмы досудебной и судебной защиты. По поступившим заявлениям (жалобам) застрахованных лиц, их законных представителей, или страхователей на качество медицинской помощи страховая медицинская организация осуществляет организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации.

Если пациенту предлагается произвести платеж за определенные услуги, прежде следует уточнить у руководителя учреждения (лечебного) или в страховой компании, входит ли предложение в пакет ОМС. В случае неполучения запрашиваемых данных следует сохранить платежные документы для официального запроса в СК и обращения за возмещением израсходованных денег. Но придется доказать, что оплата произведена не по собственному желанию. Поэтому ситуацию лучше прояснить до оплаты.

Защита прав застрахованных по омс

Так произошло с жительницей Московской области, застрахованной в ВТБ МС. Она обратилась с жалобой в отношении одной из районных больниц Волоколамска по поводу нарушений в оказании медицинской помощи при лечении перелома кости правой ноги, создавшее риск прогрессирования заболевания. Кроме того, в ходе проведения экспертизы качества медицинского обслуживания, было выявлено и второе нарушение – неправомерное взимание денежных средств. Итак, по факту обращения застрахованной эксперты Компании провели две экспертизы.

Для получения консультации по вопросам обеспечения полисами ОМС или оформления жалобы на оказанную медицинскую помощь, а именно на:

  • качество лечения;
  • организацию работы медицинского учреждения;
  • этику и деонтологию медицинских работников;
  • отказ в медицинской помощи по программам ОМС:
    • непредоставление консультативно-диагностической помощи по направлению лечащего врача;
    • отказ в постановке на плановую госпитализацию по направлению лечащего врача;
    • несоблюдение сроков ожидания предоставления плановой медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС и др.
  • взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС;
  • приобретение за счет средств пациента лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения из утвержденного территориальной программой ОМС перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения в условиях стационара;
  • выбор или замену СМО.

Любой застрахованный гражданин имеет право и возможность обратиться в филиал страховой медицинской компании ООО «АльфаСтрахование-ОМС», в котором им был получен полис ОМС, письменно либо устно (личный прием в офисе, по сети интернет, по телефону «горячей линии»).

С целью формирования страховой компанией качественного конструктивного ответа, застрахованным гражданам рекомендуется оформлять жалобы в письменном виде. Направить в страховую компанию письменное обращение (жалобу) может как сам застрахованный гражданин, так и его представитель. Если жалоба касается качества медицинской помощи, то, на основании фактов данной жалобы, страховой компанией будет проведена экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП), оказанной гражданину, причем, проведение данной экспертизы не зависит от срока, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.

Необходимо знать, что:

1. Срок рассмотрения обращения гражданина может составлять до 60 дней со дня регистрации данного обращения в страховой медицинской компании, так как процедура ЭКМП включает в себя запрос в медицинской организации первичной документации, подлежащей экспертизе, в соответствии с п. 2 ст.12 Федерального закона от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».

2. В случае направления жалобы на качество оказанной гражданину медицинской помощи не самим застрахованным гражданином, а его представителем (за исключением законных представителей), результаты экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по данной жалобе, не могут быть разглашены (переданы) обратившемуся лицу (представителю) без письменного согласия самого застрахованного гражданина либо его законного представителя. Это связанно с обязанностью страховой компании гарантировать сохранность и конфиденциальность сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также с учетом положений ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» о врачебной тайне» . Предоставление результатов ЭКМП в данной ситуации возможно лишь перечню лиц, в соответствии с положениями ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Согласно статье 16 ФЗ № 326 от 29.11.2010 г.  «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Застрахованные лица имеют право на: 
    
1. Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

  • на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном The Well: Journey to Charis
    ;
  • на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

2. Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

3. Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.

4. Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.

5. Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации. 

6. Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи.

7. Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

8. Возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9. Возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

10. Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования. 
    
Застрахованные лица обязаны: 
    
1. Предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

2. Подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования.

3. Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4. Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Контакт-центр Территориального Фонда ОМС Санкт-Петербурга для граждан
в сфере обязательного медицинского страхования
8-800-700-86-03
Режим работы с 9:00 до 18:00
по рабочим дням

Телефон Круглосуточного медицинского контакт-центра АО «ГСМК»:  325-11-20

tinyton.ru
Защита прав застрахованных по омс осуществляется
Защита прав застрахованных по омс осуществляется

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: