Зразок написання акту обстеження мат поб умов

Акт

обстеження матеріально-побутових умов неповнолітнього

“_____” ______________________ 201__ року

(прізвище, ім”я, по-батькові учня)

Дата народження

___________________________________________

__

_____

____

Домашня адреса, телефон:

___________________________________________

__

__

___________________________________________

__

_____

____________________

Комісія у складі:

___________________________________________

__

_____

______

___________________________________________

__

_____

____________________

___________________________________________

__

_____

____________________

___________________________________________

__

_____

____________________

відвідала вдома уч(ня)еницю _________класу _____________________(назва знз)

  1. Причина обстеження

    ___________________________________________

    __

    _____

___________________________________________

__

_____

____________________

  1. Відомості про батьків

Батько

___________________________________________

__

_____

______________

___________________________________________

__

_____

____________________

Мати

___________________________________________

__

_____

________________

___________________________________________

__

_____

____________________

  1. Категорія сім`ї

    ___________________________________________

    __

    _____

    _____

___________________________________________

__

_____

____________________

  1. 4. Коротка характеристика будинку (квартири) і житлової площі та хто проживає на даній площі

    ___________________________________________

    __

    _____

    _______

___________________________________________

__

_____

____________________

___________________________________________

__

_____

____________________

___________________________________________

__

_____

____________________

___________________________________________

__

_____

____________________

___________________________________________

__

_____

____________________

  1. 5. Характеристика умов життя сім”ї, дітей__________________________________

___________________________________________

__

_____

____________________

___________________________________________

__

_____

____________________

___________________________________________

__

_____

____________________

___________________________________________

__

_____

____________________

Висновки комісії

___________________________________________

__

_____

_____

___________________________________________

__

_____

____________________

___________________________________________

__

_____

____________________

___________________________________________

__

_____

____________________

___________________________________________

__

_____

____________________

___________________________________________

__

_____

____________________

Підписи членів комісії:

___________________________________________

__

_____

___________________________________________

__

_____

___________________________________________

__

_____

___________________________________________

__

_____

                 м.п.  знз                     

АКТ результатів загального періодичного огляду будівель, споруд та конструкцій

від“____” ____________200__р. №__________

(назва споруди, будівлі, місце знаходження)

Комісія лісгоспу, створена наказом директора №_____ від________200__р. у складі :

Голова комісії_______________________________________

(посада; прізвище, ініціали)

члени комісії ______________________________________ (посада; прізвище, ініціали)

___________________________________________

__

(посада; прізвище, ініціали)

провела загальний періодичний ____________ огляд ___________________________

Під час підготовки, проведення та оформлення результатів загального періодичного огляду використовувалися:

1.  Нормативні документи з питань обстеження, паспортизації, безпечної експлуатації виробничих будівель і споруд, затверджені наказом Держбуду та Держохоронпраці України № 184/140 від 28.07.1999 р.

2.  Інструкції з експлуатації будівель, споруд та інженерних мереж.

3.  Акти результатів періодичних оглядів минулих років.

Під час проведення огляду комісія перевірила стан несучих та огороджувальних конструкцій, колони, зовнішні та внутрішні стіни, перегородки, покрівлю, підлогу, вікна, двері та прилеглу територію.

При цьому виявлено:

1.  Фундаменти (вказати перелік пошкоджень при їх наявності та перелік робіт по їх усуненню): ______________________________

___________________________________________

__

_____

____________

2.  Стіни:

___________________________________________

__

_____

__

___________________________________________

__

_____

___________

3.  Колони:

___________________________________________

__

_____

_

___________________________________________

__

_____

________

4.  Підлоги:

___________________________________________

__

_____

_

___________________________________________

__

_____

____________

5.  Покрівля:

___________________________________________

__

_____

___________________________________________

__

_____

__________

6.  Перегородки:

___________________________________________

__

__

___________________________________________

__

_____

________

7.  Вікна і двері: ________________________________________

___________________________________________

__

_____

___________

8.  Прилегла територія: ________________________________________

___________________________________________

Висновки комісії:

___________________________________________

__

_____

___________

Голова комісії

___________________________________________

_

(підпис)

Члени комісії

___________________________________________

__

(підпис)

___________________________________________

__

(підпис)

Скачать — Акт результатів загального періодичного огляду будівель, споруд та конструкцій

(складається територіальним центром соціального обслуговування (надання соціальних послуг) за згоди особи, яка потребує їх надання)

1. Прізвище ___________________ ім’я ____________________ по батькові _____________________

2. Дата народження

___________________________________________

__

_____

__________________

3. Місце проживання/перебування (адреса)

___________________________________________

__

___

___________________________________________

__

_____

____________________

_______________

___________________________________________

__

_____

_______ телефон ____________________

4. Реєстрація місця проживання/перебування

___________________________________________

__

_

___________________________________________

__

_____

____________________

_______________

5. Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати будь-які платежі за серією та номером паспорта)

___________________________________________

__

_____

____________________

_______________

6. Вид доходів (необхідне підкреслити): пенсія за віком, пенсія по інвалідності, пенсія у зв’язку з втратою годувальника, пенсія за вислугу років, державна соціальна допомога, допомога по безробіттю, допомога по тимчасовій непрацездатності, інше (зазначити) _______________________

___________________________________________

__

_____

____________________

_______________

7. Розмір доходів (на місяць) (зі слів особи) _______________________ грн __________________ коп.

8. Додаткові прибутки (сума на рік) (зі слів особи)

___________________________________________

9. Інші види допомоги, в тому числі соціальні послуги, що надаються недержавними (благодійними, релігійними) організаціями (зі слів особи)

___________________________________________

__

_____

____________________

_______________

10. Номер пенсійного посвідчення (посвідчення особи, яка одержує державну соціальну допомогу)

___________________________________________

__

_____

____________________

_______________

11. Група інвалідності (за наявності) (вказати причину та групу інвалідності, дату встановлення)

___________________________________________

__

_____

____________________

_______________

12. Сімейний стан

___________________________________________

__

_____

___________________

13. Наявність родичів або осіб, зобов’язаних за законом утримувати особу (вказати ступінь родинних зв’язків, прізвища, імена, по батькові, дати народження, місця проживання/перебування, телефони)

___________________________________________

__

_____

____________________

_______________

___________________________________________

__

_____

____________________

_______________

___________________________________________

__

_____

____________________

_______________

14. Має на утриманні малолітніх, неповнолітніх дітей, дітей з інвалідністю, осіб похилого віку, осіб з інвалідністю (необхідне підкреслити, вказати прізвища, імена, по батькові, місця їхнього проживання)

___________________________________________

__

_____

____________________

_______________

___________________________________________

__

_____

____________________

_______________

___________________________________________

__

_____

____________________

_______________

15. Є постраждалим від стихійного лиха, катастрофи (зазначити назву, дату та номер документа)

___________________________________________

__

_____

____________________

_______________

16. Умови проживання (необхідне підкреслити): квартира державна (ізольована, комунальна), кооперативна, приватизована, неприватизована, придбана, приватний будинок, орендоване житло, поверх _________, кількість кімнат __________, площа _____________ (кв. метрів).

17. Наявність комунальних вигод (необхідне підкреслити): ванна, санвузол, центральне водопостачання, колодязь/колонка, опалення (центральне, пічне, індивідуальне газове), ліфт, без комунальних вигод.

18. Наявність присадибної ділянки: так, ні (необхідне підкреслити), за наявності — її площа ____________ (гектарів).

19. Пільги з оплати житлово-комунальних послуг

___________________________________________

20. Потребує (необхідне підкреслити):

забезпечення одягом, взуттям, іншими предметами першої необхідності; ліками, предметами медичного призначення, предметами побутової гігієни, продовольчими і промисловими товарами, гарячими обідами, іншим (зазначити)

___________________________________________

__

_____

___;

надання швацьких, кравецьких, перукарських чи інших послуг (зазначити)

___________________________________________

__

_____

____________________

_______________;

заготівлі та завезення палива, розпилювання дров, іншого (зазначити)

___________________________________________

__

_____

____________________

_______________;

ремонту вікон, дверей, квартири (будинку), санвузла, даху, огорожі, побутової техніки, радіоапаратури, холодильника, взуття, іншого (зазначити)

___________________________________________

__

_____

____________________

_______________.

грошової, натуральної допомоги;

транспортних послуг (вказати періодичність та пункти переміщення)

___________________________________________

__

_____

____________________

_______________

Висновок комісії (вказати послуги, які для особи передбачено відповідно до законодавства):

___________________________________________

__

_____

____________________

_______________.

З актом ознайомлений(на)

___________________________________________

_    ________________
                                                                                          (прізвище, ім’я, по батькові особи)                                             (підпис)

tinyton.ru
Зразок написання акту обстеження мат поб умов
Зразок написання акту обстеження мат поб умов

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: