Страховой полис и медицинская страховка отличия

Для чего нужен медицинский полис

  • Для чего нужен медицинский полис

    Медицинское страхование – это доступ к бесплатным медицинским услугам в специализированных учреждениях. Государство заботится о населении, поэтому каждый человек, постоянно проживающий на территории РФ, имеет право на получение полиса ОМС (обязательное медицинское страхование). Еще существует полис добровольного медицинского страхования, он не является обязательным и его оформление стоит немалых денег. Теперь детально рассмотрим все особенности каждого вида медицинского страхования.

    Какие бывают медицинские страховые полисы?

    Принято считать, что существует три вида страхования:

    • обязательное;
    • добровольное: взрослое, детское;
    • для выезжающих за границу.

    Первый вид – обязательно медицинское страхование – такая страховка положена всем гражданам РФ по закону, страховые взносы владельцу такого полиса платить не нужно. Обязательное медицинское страхование – это способ социальной защиты населения государством. Получить ОМС могут:

    • все граждане РФ, независимо от возраста;
    • все иностранцы, постоянно или временно проживающие в РФ;
    • беженцы и лица без гражданства в РФ.

    Второй вид – добровольное медицинское страхование – является дополнительным к обязательному страхованию и нужно для расширения спектра оказываемых медицинских услуг. Существует обычный полис добровольного страхования (для взрослых) и детский, предполагающий лечение и обследование в детских частных поликлиниках.

    Третий вид – особый вид медицинского страхования – он действителен, в отличие от первых двух видов, за пределами территории Российской Федерации. Договор на такой вид страхования заключается страхователем (гражданином РФ) непосредственно перед выездом за границу.

    Отличие ОМС от ДМС

    Полис обязательного медицинское страхования должен получить каждый гражданин, постоянно проживающий на территории нашей страны. Полис добровольного страхования оформляется по желанию гражданина и относится к виду личного страхования. Особый вид страхования (страхование для выезжающих за границу) по своей сути является видом добровольного страхования и не всегда выделяется в отдельную категорию.

    Ключевая разница между обязательной и добровольной страховкой:

    • по полису ОМС лечение оказывается в государственных учреждениях;
    • по полису ДМС лечение оказывается в частных клиниках.

    Добровольное медицинское страхование – это возможность заранее выбрать клинику, где будет оказана помощь, тогда как по полису обязательного медицинского страхования у больного нет такого выбора.

    Кроме того, бесплатно по ОМС получить лечение не всегда возможно. Например, некоторые операции в государственных медицинских учреждениях не проводятся, тем более не стоит надеяться на косметические операции.

    Конкретный пример из реальной жизни

    Основное отличие в качестве предоставляемых медицинских услуг. Чтобы хорошо понять смысл сказанного, мы приведем пример. Застрахованный по ОМС гражданин попал в ДТП, где потерял несколько зубов. За бесплатной помощью он может обратиться только в местную муниципальную стоматологию. Каждый взрослый человек знает, что бесплатно зубы вставляют, мягко говоря, не качественно, да и дополнительные расходы все равно будут, а частные стоматологии запрашивают огромные цены на восстановление зубов. Получит ли человек нужное ему лечение по полису ОМС? Нет. Но если бы у него была страховой полис ДМС, предусматривающий обслуживание в стоматологической клинике, ему бы была оказана качественная профессиональная помощь.

    Не стоит питать больших надежд на бесплатную государственную медицинскую помощь, если возникнут действительно серьезные проблемы со здоровьем. Поэтому, если позволяет финансовое благосостояние, лучше всего быть застрахованным по договору на добровольное медицинское страхование.

    Добровольное медицинское страхование

    Грамотную медицинскую помощь не всегда можно получить от врачей в государственных медицинских учреждениях по полису ОМС: либо за такие услуги нужно платить, либо их вовсе не может оказать поликлиника (из-за отсутствия оборудования или по иным причинам). Чтобы получать медицинские услуги, не входящие в программу обязательного медицинского страхования, необходимо приобрести полис ДМС.

    Полис добровольного медицинского страхования – это гарантия в своевременном получении качественной профессиональной помощи. В нашей стране есть принцип «качественно, значит дорого», он работает и в сфере медицинских услуг. Платная врачебная помощь – это привилегия, доступная не всем, потому что цены на платные услуги очень высокие. Владельцам полисов добровольного медицинского страхования открывается доступ к таким услугам при наступлении страхового случая, и все расходы на обследование и лечение оплачивает страховая компания.

    В договоре на приобретение полиса добровольного медицинского страхования указаны:

    • перечень видов медицинских услуг;
    • список ситуаций, являющихся страховыми случаями;
    • прочие страховые условия.

    При оформлении страхового договора страхователю предлагается уточнить список услуг, которые будут оказаны при наступлении страхового случая. Цена полиса ДМС зависит от количества видов услуг, в ходящих в страховой договор.

    В Российской Федерации существует огромное количество страховых компаний, предлагающих купить полис добровольного медицинского страхования. Из-за непрекращающейся конкуренции между ними, каждая организация стремится привлечь клиентов выгодными предложениями, скидками при покупке полисов нескольких видов страхования и проч. Чтобы наверняка получить качественное обслуживание и не переплатить лишнего при покупке полиса, рекомендуется обращаться в крупнейшие организации страны: Согаз, Росгосстрах и другие.

    Преимущества и недостатки полиса ДМС

    Людям, заботящимся о своем здоровье, нужно иметь полис ДМС, ведь обязательное медицинское страхование не всегда может помочь в проведении дорогостоящего лечения бесплатно.

    Владельцы полиса добровольного медицинского страхования получают:

    1. оказание помощи в частных клиниках, без длительного ожидания в очередях;
    2. высочайшее качество услуг на лучшем современном медицинском оборудовании;
    3. возможность выбрать частную клинику при заключении договора со страховщиком.
    4. самостоятельный выбор нужных медицинских услуг, входящих в страховку.

    Минусы у добровольного медицинского страхования однозначно есть, однако ими можно пренебречь, если позволяют финансы:

    1. нужно ежегодно платить страховые взносы;
    2. увеличение набора медицинских услуг увеличивает стоимость полиса;
    3. если страховой случай не наступит, деньги страховщиком возвращены не будут;

    Нужно отметить, что, приобретая полис ДМС в любой страховой компании, вы получаете возможность получения медицинской помощи по программам:

    • стоматологическая помощь;
    • амбулаторное обслуживание и лечение;
    • стационарное обслуживание;
    • процедуры по реабилитации и восстановлению.

    Владельцы ДМС, госпитализированные в государственные медицинские учреждения, работающие по программам обязательного и добровольного страхования, также могут оплачивать по ДМС такие услуги, как МРТ или МСКТ. То есть некоторые виды услуг могут быть предоставлены по ОМС, другие по ДМС, – всё это зависит от желания страхователя.

    Кому необходим полис ДМС

    Без сомнения можно сказать, что полис ДМС нужен людям, выезжающим за пределы России. Ведь если за границей с человеком что-то случится, ни одна местная клиника без медицинского полиса не окажет ему необходимые услуги.

    Каждый человек понимает, что обслуживание в частных клиниках стоит дорого и там оно наиболее качественное, поэтому исходя из финансового положения, стоит принять решение приобрести или не приобретать полис добровольного медицинского страхования. Мы уже приводили пример, демонстрирующий важность наличия страхового полиса, поэтому не будем излишне подробно объяснять его актуальность.

    Надо понимать, что полис ДГО будет стоить дороже для людей, возраст которых приближается к старческому – именно таким людям чаще всего требуется медицинское обслуживание.

    Полис ДМС согласно статье 50.1 ТК РФ обязательно необходим иностранным работникам и лицам без российского гражданства, пребывающих и принимаемых на работу на территории Российской Федерации.

    Как получить полис ОМС

    Граждане, являющиеся временно проживающими на территории РФ, имеют право оформить полис обязательного медицинского страхования. Чтобы получить ОМС, нужно обратиться в поликлинику по месту жительства и предоставить документ, удостоверяющий личность и гражданство и/или свидетельство о рождении. Выдача полиса осуществляется в короткие сроки: до двух недель. Полис ОМС делается один раз в жизни и не имеет срока действия. Если документ утрачивается, его владелец меняет фамилию или переезжает на другое место жительства, необходимо заменить полис (обратиться в местную поликлинику).

    Как получить полис ДМС

    Для получения ДМС (или полиса для выезжающих за границу), необходимо найти надежную страховую компанию, где он будет приобретен.

    Процедура получения полиса:

    1. выбор страховой компании;
    2. знакомство со страховыми условиями;
    3. оформление полиса ДМС.

    Ниже подробнее расскажем, как выбрать хорошую страховую организацию.

    Получить полис ДМС будет сложно людям, имеющим серьезные и хронические заболевания. У некоторых страховых компаний есть специальные программы, по которым возможно заключение страхового договора, если страхователь болеет бронхитом, гипертонией и подобными недугами.

    Стоимость ДМС

    Фиксированной цены на полис добровольного страхования нет, потому что каждая компания на свое усмотрение устанавливает тарифы. На 2018 год средняя стоимость страхового полиса ДМС – 20-25 тысяч рублей по полной программе. Полис с минимальным пакетом услуг будет стоит от 7 тысяч рублей. Как уже было сказано, при оформлении страхового договора, страхователь может самостоятельно выбирать нужные ему медицинские услуги, от количества которых зависит цена документа.

    Выбор страховой компании для покупки полиса ДМС

    Нужно внимательно присматриваться к страховой компании, предоставляющей возможность купить полис ДМС. Важно, чтобы организация сотрудничала с хорошими частными клиниками и в целом отличалась безупречным обслуживанием.

    Информацию о страховых компаниях с хорошей репутацией можно получить в интернете или от друзей и знакомых. Мы можем вам порекомендовать рассматривать в качестве компании-страховщика только крупные организации, которые доказали за многие годы работы качество предоставляемых ими услуг. Однако обязательно ознакомьтесь с клиниками, в которых будет оказано обслуживание при наступлении страхового случая – можно посетить сайт клиники или узнать о ней мнение от людей, которым вы доверяете.

    Подведение итогов

    Обязательный медицинский страховой полис нужен каждому гражданину, проживающему на территории Российской Федерации. Если у человека нет медицинского страхового полиса, он не может получить медицинскую помощь. Правда, на практике, полный отказ в медицинских услугах нуждающемуся – это явление крайне редкое. Если у больного, пришедшего за помощью в больницу, нет полиса, а лечение ему действительно необходимо, администрация поликлиники будет обязана помочь гражданину получить страховой полис позже и оказать ему медицинские услуги. Такие случаи носят частный характер: страхового медицинского полиса может не быть у погорельцев или бездомных.

    Рубрики: ОМС

    Метки: Для чего нужен медицинский полис

ОМС и ДМС

Медицинское страхование — это социальная защита населения. В России государство стремится в полной мере обеспечивать защиту здоровья населения. Утрата трудоспособности по причине болезни является социальным риском. При заболевании каждый гражданин РФ имеет право на бесплатное медицинское обслуживание по полису обязательного медицинского страхования. Часто работодатели для своих сотрудников оформляют полис добровольного медицинского страхования (ДМС). В статье рассмотрим подробно, что такое ОМС и ДМС. Чем полисы отличаются. Кто может купить ДМС. Стоит ли приобретать полис добровольного медицинского страхования за собственные средства.

Медицинское страхование и его виды

Обращаясь в поликлинику или больницу, каждый человек хочет получить квалифицированную помощь в полном объеме. Медицинское страхование в России имеет две формы: обязательное (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). К сожалению, полис ОМС не покрывает большую часть расходов. Чтобы получить медицинскую помощь в полном объеме, зачастую приходится доплачивать из своего кармана. В такой ситуации пациенты и задумываются о приобретении полиса добровольного медицинского страхования. Итак, давайте разберемся, чем отличается и какие преимущества у ДМС и ОМС.

Что такое ОМС

Обязательное медицинское страхование подразумевает гарантию бесплатной медицинской помощи для всех граждан РФ. Но в рамки ОМС входит только определенный перечень бесплатныхуслуг и лекарств. Этот список установлен на законодательном уровне. Оплата лечения по ОМС осуществляется за счет взносов, которые, работодатель ежемесячно перечисляет в федеральный бюджет, что составляет 5.1% от зарплаты каждого работника.

Покрытие рисков по ОМС не всегда предусматривает оказание помощи в полном объеме.

Что такое ДМС

Добровольное медицинское страхование предусматривает получение помощи по заранее выбранной страховой программе. Страховые компании предоставляют на выбор большой ассортимент услуг.
Полис ДМС позволяет пациентам получать помощь в лечебных, профилактических учреждениях, которые не входят в состав системы ОМС. Также при ДМС услуги оказываются в более комфортных условиях и в короткие сроки. Полис оплачивается за счет средств страхователя.

Основные отличия ОМС от ДМС

Когда впервые слышат о ДМС или задумываются, о его покупке, первый вопрос возникает, чем жевсе-таки отличается полис ОМС от полиса ДМС. Для наглядности, все основные отличия мы занесли в таблицу.

ОМС
ДМС
Плюсы Минусы Плюсы Минусы
Амбулаторно-поликлиническая помощь
бесплатно записаться к врачу запись к врачу в к узкопрофильным
можно только в муниципальных поликлиниках любой клинике, указанной в договоре страхования специалистам направляет терапевт/педиатр
долгая очередь ожидания для записи к специалистам узкого профиля записаться к специалисту можно сразу не входят плановые осмотры и получение справок, не связанных с листком нетрудоспособности
необходимо направление от терапевта/педиатра гибкий график работы врачей
записаться можно только в строго определённое время новое современное оборудование
старое, часто неработающее оборудование
при необходимости дополнительного обследования в диагностических центрах, необходима предварительная запись, как правило, по бесплатному направлению к специалисту пациент попадает через 1-2 месяца
Стоматологическая помощь
бесплатно старое оборудование современное оборудование нет протезирования
очереди отсутствие очередей
нет возможности бесплатно сделать панорамный снимок все оборудование для рентгена находится в клинике, снимки изготавливаются любой сложности
наркоз на платной основе хороший наркоз, который подбирают, учитывая особенности пациента
композитные материалы, съемные протезы, коронки низкого качества все материалы высокого качества
Скорая помощь и госпитализация
скорая помощь приезжает по вызову и при необходимости госпитализирует к взрослым может ехать в течение 2-3 часов скорая помощь приезжает по вызову в короткие сроки, при необходимости госпитализирует вызов скорой помощи и госпитализация являются дополнительной опцией в договоре страхования
быстро приезжает к детям, в течение 20 минут отсутствие бесплатных мест в государственных больницах, даже маленьких детей размещают в коридорах и боксах наличие свободных мест в комфортабельных палатах
Сложные или специализированные анализы / исследования (КТ, МРТ, биопсия и т.д.)
производятся на общих основаниях по рекомендации врача ожидание очереди может длиться несколько месяцев если предусмотрено в договоре – производятся бесплатно без необходимости ожидания в очереди по назначению врача
могут требоваться дополнительные расходы
Кто имеет право на оформления полисов ОМС и ДМС?
граждане РФ, либо иностранные граждане, имеющие вид на жительство в РФ все категории граждан в зависимости от страховой компании, могут действовать ограничения (например, для иностранных граждан или лиц, старше определенного возраста и т.д.).

В пользу полиса ОМС хочется сказать, что не все муниципальные поликлиники в Санкт-Петербурге одинаковы. Есть государственные медицинские учреждения, где и очереди поменьше и рентген сразу сделают и физиотерапию назначат. Но их единицы и они не меняют общую картину бесплатной медицины. К сожалею, и в образцовых поликлиниках старое оборудование и дешевые материалы.

Кому стоит покупать полис ДМС

Из таблицы видны неоспоримые преимущества полиса ДМС. Особенно приобретение полиса ДМС актуально для новорожденных детей и лиц пожилого возраста, потому что им необходимо чаще других проходить обследования.

Стандартный договор ДМС для детей, как правило, покрывает лечение всех распространённых детских заболеваний. Полис ДМС может покрывать наблюдение персональным педиатром, обслуживание на дому (в т.ч. сбор анализов), прививки. Беременных женщин приобретение ДМС избавит от постоянных очередей в женской консультации и лишней нервотрепки, роды в эту программу не входят.

Наличие полиса ДМС позволяет лечиться в частных клиниках в комфортных условиях и в удобное время. ДМС действует на территории определенной административной единицы — субъекта РФ, например в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. В зависимости от выбранной страховой
программы договор может покрывать лечение большинства заболеваний. Полис ДМС предусматривает оформление листков нетрудоспособности.

Подробно ознакомиться с условиями добровольного медицинского страхования можно на странице

ДМС

Обязательное медицинское страхование защищает интересы общества в целом. Любое государство нуждается в здоровых гражданах, поэтому любой человек может получить достаточную медицинскую помощь при обращении в государственные учреждения.

Добровольное медицинское страхование дополняет список базовых услуг. Помимо этого, клиент получает страховую сумму, покрывающую лечение в любой клинике.

Поговорим детально о особенностях каждого вида медицинского страхования, выделим сходства и отличия обязательного и добровольного страхования.

Особенности обязательного полиса

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — форма социальной защиты населения, полностью регулируемая государством. Затраты на страхование отчисляются за счет средств работодателей любых организационных форм в виде единого социального налога (ЕСН).

Средства из фонда ОМС расходуются на текущие медицинские расходы государственных больниц и медицинских центров.

Поэтому каждый гражданин, работающий или безработный, имеет конституционное право (ст.41 Конституции) на охрану здоровья.

В России ОМС, как и в большинстве западных стран, является всеобщим и государственным. Финансируется за счёт специальных государственных и территориальных фондов (ФОМС).

Тарифы для физических и юридических лиц устанавливаются Правительством. Все граждане получают одинаковую гарантированную медицинскую помощь, а также профилактическую и лекарственную поддержку в определенных объемах и формах.

Обязательное медицинское страхование – это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости, охраны здоровья матерей с детьми.

ОМС гарантируется следующими законодательными актами:

  • законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326-ФЗ;
  • законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992 N 3185-1-ФЗ;
  • законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ;
  • законом «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ;
  • указом Президента РФ «О гарантиях права граждан на охрану здоровья при распространении рекламы» от 17.02.1995 N 161.

Дополнительными законодательными актами выступают:

  1. Постановление «О государственной поддержке развития медицины и улучшения обеспечения граждан медицинскими препаратами».
  2. «Об утверждении перечня медицинских препаратов, отпускаемых по рецепту врача при оказании дополнительной медицинской помощи отдельным группам лиц, имеющим право на получение государственной социальной помощи».
  3. Перечень жизненно важных лекарственных препаратов ПЖВЛП («Об утверждении перечней жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов медицинского применения на… год»).

Полис ОМС может получить гражданин РФ или временно проживающий на ее территории иностранец. Про полисы для иностранных граждан читать здесь.

При смене места регистрации или паспортных данных полис переоформляют в отделениях Росгосстраха или других учреждениях, уполномоченных на выдачу полисов государственного образца по программам ОМС.

При увольнении с работы полис отдается работодателю, если он изначально занимался оформлением документа. Неработающие граждане получают или меняют полиса в специальных пунктах выдачи, прикрепленных за районом.

Подробнее про ДМС для сотрудников компаний.

При этом человек, обращающиеся за медицинской помощью является застрахованным лицом, а не страхователем (работодатель, государство).

В обязательном медицинском страховании существует два типа программ: базовая и территориальная.

Базовая программа включает:

  • медицинскую помощь по различным заболеваниям (ст.35 N326-ФЗ);
  • высокотехнологичную медицинскую помощь (Постановление Правительства РФ от 08.12.2017 N 1492);
  • первичную медико-санитарную помощь;
  • профилактическую помощь;
  • скорую медицинскую помощь;
  • аборты, беременность, роды;
  • стоматологии;
  • амбулаторную, стационарную, поликлиническую помощь;
  • плановую госпитализации;
  • лечение обострений хронических и неизлечимых болезней.

Территориальная программа ОМС действует на территории субъекта и выступает дополнительной частью по отношению к базовой программе.

Разрабатывается уполномоченными органами субъекта РФ с учетом особенностей региона, которые непосредственно влияют на здоровье и способы оказания помощи при необходимости.

Оформляется законом и различными перечнями с указанием конкретных медицинских услуг, например, закон «О Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и плановый период».

Действие территориального полиса ОМС никак не отменяет базовый. Например, при обнаружении ВИЧ человек лечится в государственных учреждениях, но по стандартам, установленным на федеральном уровне

По территориальным полисам оказывается помощь по аналогии с базовой программой. Однако, получить необходимое лечение при туберкулезе и ВИЧ невозможно.

Полисы также не предусматривают льготное обеспечение лекарствами, скорую помощь, дорогие операции на сердце, химиотерапию, реанимацию новорожденных и т.д.

Также стоит отметить, что в рамках базовой программы некоторые услуги предоставляются на платной основе. Правила и Перечни платных и бесплатных услуг устанавливаются документами:

  • Постановлением Правительства N1403 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов»;
  • Постановлением Правительства РФ N1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»;
  • ПостановлениемПравительства РФ N 291 «О лицензировании медицинской деятельности».

Особенности добровольного страхования

Личное добровольное медицинское страхование (ДМС) — форма личного социального страхования, осуществляемая страховыми компаниями по части оказания дополнительной медицинской помощи, не предусмотренной по договору ОМС.

Страховые программы ДМС включает в себя различные перечни услуг в зависимости от уплаченной премии.

Платное страхование осуществляется полностью на принципе эквивалентности.

Так как страхование осуществляется индивидуально, учитываются страховые риски по состоянию здоровья и возрастно-половым признакам.

При этом страхователь по желанию определяет набор услуг ДМС в тех случаях, когда заключает договор самостоятельно.

Коллективный договор страхования заключается предприятием, которое выступает в качестве заинтересованного лица и представляет интересы коллектива.

В обоих случаях взносы перечисляются периодически. Некоторые типы договоров ДМС предусматривают прохождение медицинских обследований и предоставление в страховую компанию справок о состоянии здоровья.

Фонды ДМС финансируют расходы страховых медицинских компаний при наступлении страхового случая.

Выделяют первичное и дополнительное ДМС.

Полис первичного ДМС предусматривает расходы на лечение. Полис дополнительного ДМС оплачивает любой вид медицинской помощи, который не вошел в ОМС, а также дополнительные процедуры (стоматология и протезирование, лечение онкологических заболеваний по ДМС, тяжёлых травм позвоночника и т.д.).

Также гарантируется и выплаты страховых премий по части косвенных расходов.

Например, при получении травмы оплачивается отпуск по нетрудоспособности, а после родов — отпуск по уходу за ребенком.

Тарифные ставки по страховке полностью основаны на статистических данных по заболеваниям того или иного рода, смертности, рождаемости и др.

По степени риска страхователи относятся к одной из трех групп: «относительно здоровые», «находящиеся в группе повышенного риска заболевания» и «трудоспособные с хроническими заболеваниями».

В зависимости от этих категорий стоимость полиса существенно дифференцируется, что относит ДМС в сферу коммерческого типа страхования.

Таким образом, страховка ДМС покрывает внезапно появившиеся расходы, ставшие следствием травмы или заболевания. Полис также гарантирует расходы на восстановление и уход. Подробнее про ДМС.

Правовые основы ДМС заложены в ст.19 закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Механизмы и правила ДМС полностью соответствуют законодательству о страховании (Гл.48 ГК РФ, 4015-1 «О страховании»).

Прямого закона о ДМС нет, а чем регламентируется эта сфера — читать здесь.

Сходства

Основным объединяющим признаком добровольного и обязательного медицинского страхования является объект страхования. Это — страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении у отдельных граждан заболевания, травмы или отравления.

По полису ОМС пациенту оказывается первичная медицинская помощь, по ДМС — возможное последующее лечение и реабилитация.

Если же полис ОМС изначально не предусматривает отдельный страховой случай, а в договоре ДМС он не значится, пациенту или его родственникам придётся оплатить лечение самостоятельно.

Косвенным признаком, который объединяет понятия обязательного и добровольного медицинского страхования, считается отнесение к социальному страхованию. ОМС значится в законодательных актах как социальное страхование.

ДМС по закону является видом личного страхования и производится коммерческими страховыми компаниями.

Несмотря на законодательное различие в понятии ОМС и ДМС, медицинское страхование обеспечивает права граждан на медицинскую помощь, а значит является социальным, несмотря на объёмы и качество помощи по программам.

Отличия

ОМС и ДМС различаются по целому ряду признаков.

Признак обязательности. Вытекает из законодательных актов, регламентирующих медицинское страхование. При ОМС обязательность страховки в законе.

При ДМС страховка получается по личному волеизъявлению и действует на основании договорных отношений между страхователем и страховой компанией (ст.936 ГК РФ).

Признак разграничения страховых отношений. Предполагает различный порядок обращения за медицинской помощью.

При ОМС затрагиваются социальные интересы как государства, так и работодателей и их подчиненных.

При ДМС обеспечиваются социальные интересы только работодателей и граждан. Подробнее про корпоративное страхование.

Признак разграничения прав и обязанностей сторон договорных отношений. Предполагает различные категории в определении страхователя. При ОМС страхователями являются работодатели и государство в лице исполнительных органов. При ДМС таковыми являются только граждане или работодатели (коллективный договор страхования ДМС).

Признак государственного регулирования обращений при возникновении страховых случаев. Предполагает различные механизмы получения медицинской помощи.

При ОМС страховка классифицируется по различным признакам. Она может быть государственной, муниципальной (территориальной), профессиональной, международной, т.к. некоторые виды деятельности по отраслевым или профессиональным характеристикам подлежат обязательному страхованию и регулируются государством.

Соответственно, различаются учреждения, в которых оказывается медицинская помощь, и сам порядок обращения в них. При ДМС различают только коллективное и индивидуальное страхование. Клиника или больница (страховая) прописываются в договоре в качестве единственного учреждения, в котором производится лечение.

Страхователи и страховщики. При ОМС страхователем является государство или работодатель, страховщиком — только государство. При ДМС страхователем является гражданин или работодатель, страховщиком — страховая негосударственная компания любой организационно-правовой формы.

Признак финансирования. При ОМС бюджет фонда формируется за счет взносов работодателей (налоги и сборы) и инвестиций государства на различном уровне власти. При ДМС денежные средства поступают напрямую от страховой в фонд при медицинском учреждении. Косвенные выплаты возмещаются из бюджета самой страховой компании.

Общий фонд возмещения формируется за счёт взносов граждан (личный доход) или предприятий (прибыль).

Признак оказания медицинской помощи. При ОМС оказывается первичная медицинская помощь и лечение некоторых заболеваний по перечню.

При ДМС производится бесплатное лечение, уход и восстановление здоровья по рискам, которые не вошли в ОМС, но, в пределах страховой суммы.

Также в отличие от ОМС добровольная страховка предусматривает выплаты денежных средств на руки (вместе с медицинской помощью).

Сравнительная таблица

Сравнение ОМС и ДМС

Государственное социальное страхование
Коммерческое личное страхование
Всеобщее массовое Индивидуальное или групповое
Регламентировано законом «О медицинском страховании граждан в РФ» Регламентировано общим законом о страховании «Об организации страхового дела в РФ», частично законом » О медицинском страховании граждан в РФ»
Осуществляется государственными и подконтрольными им учреждениями и организациями Осуществляется любыми страховыми фирмами
Правила страхования оформляются законами, постановлениями и указами Правила страхования оформляются страховой фирмой по договоренности с учетом законодательства
Страхователями являются органы государственной и муниципальной власти Страхователями выступают физические и юридические лица
Осуществляется за счет взносов и налогов от работодателей, государственного и муниципальных бюджетов Осуществляется за счет личных средств граждан и предприятий
Программа ОМС (минимальные гарантии) утверждается Правительством Программа ДМС разъясняется в договорах индивидуального страхования
Тарифы устанавливаются по единой для всех методике Тарифы рассчитываются индивидуально
Контроль качества устанавливается государством Контроль качества производится сторонами совместно (при необходимости — с участием государства)
Доходы от страховок направляются на развитие медицинского страхования Доходы используются по усмотрению страховых фирм
Обеспечивает минимальный объём медицинской и лекарственной помощи Позволяет получить дополнительные услуги сверх полиса ОМС
Безвозмездное Платное
Бессрочное Срочное
Перечень медучреждений устанавливается территориальной программой ОМС Выбор больницы и клиники остаётся за страховой компанией

Да, кроме того, полис ОМС ЕДИН и БЕССРОЧЕН, всегда оформляется БЕСПЛАТНО и действителен по всей стране. Вы можете выбрать любую компанию обязательного медицинского страхования. Удобнее всего рядом с домом.
По полису ОМС Вы даже можете бесплатно госпитализироваться в лучшие стационары столицы!

Каждый гражданин ИМЕЕТ ПРАВО получить по полису ряд медицинских услуг, в том числе и бесплатную плановую госпитализацию и реабилитацию для взрослого или ребенка В ЛЮБОМ ГОРОДЕ ИЛИ СТАЦИОНАРЕ РФ. Это гарантировано Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Может так случится, что она Вам понадобится и здорово упростит жизнь и сбережет Ваше здоровье, время и деньги.

ВАЖНО ЗНАТЬ, что Вам Не имеют право отказать в оказании бесплатной медицинской помощи, если есть показания к госпитализации, ОСОБЕННО В СЛУЧАЕ ЭКСТРЕННОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

НО! Чтобы получить амбулаторную помощь по ОМС бесплатно В ПОЛИКЛИНИКЕ, Вам необходимо прикрепиться к этой поликлинике. Вы можете прикрепиться к любой поликлинике страны по полису ОМС. Прикрепление/открепление возможно только раз в год.

Более подробную информацию о возможностях полиса ОМС и своих правах можно найти на Сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования или на Сайте Московского городского фонда медицинского страхования.

tinyton.ru
Страховой полис и медицинская страховка отличия
Страховой полис и медицинская страховка отличия

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: